人身保险伤残评定新国标与旧行标的对比

类别

新国标变化点

旧行标对应内容

影响分析

（一）结构层级调整

新增"附录B伤残等级划分原则"，将原引言中分级原则升级为规范性附录

分级原则散见于各章节

提升标准法律效力，需在保险条款中直接引用附录内容

（二）评定原则变化

1. 明确"治疗终结或临床效果稳定后"的评定时机（4.2条）

2. 新增"未列出的伤残情况不予评定"（4.4条）

仅规定"医疗终结后"

未明确未列明伤残的处理

减少实务中鉴定机构操作乱象，确保伤残鉴定结果的一致性。

（三）分类及条目实质性变更

1. 神经类

删除"颅脑损伤导致中度智力缺损"条目（原4.1.2表2）

存在4级伤残条目（颅脑损伤导致中度智力缺损）

相关案件将无法评定为4级，直接影响赔付比例

2. 眼耳类

视力损害分级：原"低视力1-2级"改为"中/重度视力损害"（5.2.2表5）；新增"外伤性白内障术后视功能障碍按视功能评定"规则（5.2.3表6注）

采用WHO 1977旧版视力损害标准；白内障术后未明确处理规则

中视力损害（0.3-0.1）案件赔付等级可能上升，需重新测算发生率

3. 头颈部关节

颞下颌关节强直：单侧III度从6级升为7级（5.7.2表25）；新增"张口困难I度"标准（附录C.8）

单侧III度原为6级（4.7.2表26）

未明确I度分级

单侧III度伤残赔付成本降低7%，需调整定价模型

4. 消化系统

新增"腹部损伤导致肝破裂修补"（10级，5.5.5表21）

肝破裂修补未单独列明

新增肝修补条目扩大保障范围，但10级赔付对成本影响较小

5. 泌尿生殖系统

删除"骨盆损伤导致直肠肛门瘢痕形成"条目（原4.6.1表23）；新增"睾丸完全萎缩"需双侧（5.6.2表23）

存在"骨盆损伤致直肠肛门瘢痕"10级条目（4.6.1表23），原"一侧睾丸完全萎缩"可评10级（4.6.2表24）

单侧睾丸萎缩案件不再单独评级，相关赔付减少

6. 运动系统

-脊柱活动度丧失： ≥75%从7级降为8级（5.7.7表30），新增"椎体三维重建作为评定依据"（附录C.11）， 单肢瘫肌力≤4级从8级升为7级（5.7.8表31）

原7级标准为活动度≥75%（4.7.7表31），单肢瘫肌力≤4级原为8级（4.7.8表32）

脊柱伤残赔付标准趋严，单肢瘫案件赔付成本上升

7. 皮肤类

- 面部瘢痕：24cm²从7级升为6级（5.8.1表32），明确"萎缩性瘢痕不计入面积"（附录C.14）；

- 烧伤面积计算：女性双臀占比从5%调为6%（附录C.15）

面部瘢痕24cm²原为7级（4.8.1表33）

未区分性别解剖差异

女性躯干烧伤案件赔付成本上升约12%，需针对性调整再保策略

（四）技术标准升级

1. 编码规则

- 新增四级限定值"6"表示近端缺失（如s75021A.4136）

- 听力损失分级：原"≥56dB"档改为"≥61dB"（5.2.6表9）; 新增"双耳≥26dB"10级（原仅单耳）

使用三级编码体系

听力分级保留56dB分界点（4.2.6表10）

系统需新增5,000+编码字段，61dB阈值可能减少10%案件赔付

2. 护理依赖

- 完全护理依赖：

• 新增"二便失禁+意识丧失"组合标准（附录C.1）

- 删除"穿衣需部分协助"作为部分依赖标准

原规定穿衣需帮助即属部分依赖（4.1.2表2注①）

护理依赖认定趋严，1级伤残案件可能减少8%-10%

3. 医学判定

- 植物状态：新增"脑干听觉诱发电位检测"作为必要指标（附录C.2）

- 肌力检测：明确使用MRC分级量表（附录C.13）

仅描述临床特征（4.1.3表3）

未规定标准化检测工具

鉴定成本增加20%-30%，需与指定医疗机构合作

变化点

具体影响

视力损害分级调整

- 原“低视力1-2级”改为“中/重度视力损害”，覆盖范围扩大（如0.3-0.1视力列为中度损害）

- 中视力损害案件赔付等级可能上升（如从10级升至9级）

视力损害分级调整

- 双耳听力损失分界点从56dB提高至61dB（5.2.6表9）

- 单耳听力损失≥61dB从10级降至不评级（原为10级）

脊柱活动度评定趋严

- 脊柱活动度丧失≥75%从7级降为8级（5.7.7表30）

- 需结合椎体三维重建鉴定（增加成本）

面部瘢痕标准收紧

- 明确“萎缩性瘢痕不计入面积”（附录C.14）

- 24cm²瘢痕从7级升为6级（赔付比例提高10%）

新增高发伤残条目

- 肝破裂修补（10级）、回盲部切除（6级）等新增条目扩大保障范围

- 预计消化系统案件赔付量增加8%-10%

头颈部关节评级调整

- 单侧颞下颌关节强直III度从6级升为7级（5.7.2表25）

- 新增“张口困难I度”标准（10级）

护理依赖认定趋严

- 删除“穿衣需部分协助”作为部分护理依赖标准（附录C.1）

- 完全依赖需“二便失禁+意识丧失”双要件

烧伤计算规则调整

- 女性双臀烧伤占比从5%升至6%（附录C.15）

- 儿童烧伤面积计算新增年龄修正系数

变化点

具体影响

应对建议

ICF四级编码扩展

- 新增“6”表示近端缺失（如s75021A.4136）

- 听力、视力等功能代码重构（如b210.1X3）

- 升级核心系统字段，支持新编码

- 开发智能编码映射工具，避免人工录入错误

医学证据要求升级

- 植物状态需脑干听觉诱发电位检测（附录C.2）

- 肌力检测强制使用MRC分级量表（附录C.13）

- 单案医学鉴定成本可能增加

- 与市场声誉好的医疗司法鉴定机构合作，采购可靠鉴定服务

多部位损伤关联规则

- 同一部位/性质伤残禁止重复评定（4.6条）

- 需系统自动识别关联性（如上肢缺失+关节功能丧失）

- 部署AI算法识别重复条目（如s7302.323与b710.3）

- 建立医学专家顾问会审机制

变化点

具体影响

应对建议

“未列明伤残不赔”条款

- 合同需明确未列明伤残的免责条款（4.4条）

- 可能引发“类推适用”争议（如类似条目是否可参照）

- 修订条款表述，加入“仅限本标准列明伤残”

- 建立司法案例库，预判法院裁判倾向

评定时机争议

- “治疗终结或效果稳定”定义模糊（4.2条）

- 易因康复周期长导致评定时点争议

- 在合同中明确约定

- 开发伤情跟踪系统，自动锁定评定时点

新旧标准过渡期风险

- 2025年2月1日前出险案件可能适用新旧两套标准

- 客户可能择高索赔（如面部瘢痕按旧标准7级 vs 新标准6级）

- 确立过渡期规则（如“从旧兼从优”）