工伤保险与雇主责任险并存情形下保险公司赔偿责任的认定——甲公司诉乙保险公司、第三人俞某责任保险合同纠纷案

工伤保险与雇主责任险并存时，雇员因工受伤获得工伤保险赔付后，雇主责任险的理赔范围仅限于雇主自行负担的部分。在工伤保险已赔付一次性医疗补助金和一次性伤残补助金的情况下，对于劳动关系解除或终止时雇主自行负担的一次性伤残就业补助金，雇主可按保险合同约定在雇主责任险伤残赔偿金项下向保险公司主张理赔。

2021年2月22日，原告甲公司在被告乙保险公司处投保雇主责任险，被保险人为甲公司，第三人俞某在雇员清单之列。保险期间为2021年2月23日至2022年2月22日，保险责任包含工伤残疾（按残疾比例赔付）120万元/人、医疗费用20万元/人、误工费用200元/天/人，特别约定记载：如被保险人雇员遭遇保险事故导致伤残，每人可从保险人获得的伤残赔偿金=每人伤残赔偿限额*伤残等级对应的赔付比例；保险条款约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内在工作时间和工作场所因工作原因受到事故伤害导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。

2021年3月27日，俞某在某快递物流基地项目工作时受伤。人力资源和社会保障部门出具《认定工伤决定书》，认定俞某为工伤。劳动能力鉴定委员会出具《初次鉴定结论书》，鉴定俞某的伤残情况为伤残九级。后甲公司与俞某签订《赔偿协议书》，约定甲公司应向俞某赔付医疗费58085.60元、伤残赔付金120000元、误工费23600元。协议签订后，甲公司向俞某支付了前述赔付款项。

另查明，截至2022年5月24日，工伤保险部门已赔付俞某一次性医疗补助金29752元和一次性伤残补助金55485元。

甲公司向乙保险公司申请理赔未果，故诉至法院，请求判令乙保险公司支付保险理赔款201685.60元及利息损失。

审理中，甲公司、俞某确认双方雇佣关系已解除；甲公司、乙保险公司确认尚未支付的医疗费为43398.99元。

上海市虹口区人民法院于2024年3月28日作出民事判决：1.乙保险公司支付甲公司保险理赔款100238.49元；2.驳回甲公司其余诉讼请求。

 一审判决后，当事人均未提起上诉，一审判决已生效。

法院认为，关于伤残赔偿金的性质，甲公司主张案涉保险约定的伤残赔偿金具有意外险性质，但案涉保险名称为雇主责任险，投保人、被保险人均为甲公司即雇主，合同约定的保险责任为雇主依法应当承担的赔偿责任，故无论保险险种名称、保险主体还是保险责任都明确了案涉保险为雇主责任险。虽然在特别约定部分对伤残赔偿金项目约定了按保险责任限额乘以伤残等级比例的计算方式，但该约定仍应置于雇主责任险险种和保险条款约定的“依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任”范围内予以整体理解，即在被保险人依法应当承担的经济赔偿责任范围内，以保险责任限额乘以伤残等级比例为限予以赔付。

根据《社会保险法》之规定，即便工伤事故发生后，工伤保险已支付一次性医疗补助金和一次性伤残补助金，但在终止或者解除劳动合同后，用人单位仍需承担一次性伤残就业补助金。另，劳动者因工伤可以从雇主处领取的费用总量固定。而雇主选择以何种方式承担前述法定责任，是其对社会保险与商业保险的选择搭配问题。如雇主并未购买工伤保险，则雇主需要自行承担本可由工伤保险理赔的部分，在雇主责任险无相反约定的前提下，该部分会转化为商业雇主责任险的理赔范围；如雇主通过购买工伤保险分担了部分给付责任，在雇主责任险无相反约定的前提下，雇主责任险仅需赔付雇主自行负担的部分。具体到本案所涉伤残赔偿金项目，工伤保险部门虽已向俞某赔付一次性医疗补助金和一次性伤残补助金，但由于甲公司与俞某解除了劳动关系，且甲公司已向俞某支付了其作为用人单位应承担的一次性伤残就业补助金，故甲公司仍可在雇主责任险伤残赔偿金项下向保险公司主张理赔。

据此，法院根据双方确认尚未支付的医疗费、经核算的误工费以及按照相关地区标准计算的一次性伤残就业补助金，判决乙保险公司应向甲公司支付相应的保险理赔款。

工伤保险与雇主责任险并存情形下，承保雇主责任险保险公司的赔偿责任问题一直存在争议。本案判决通过对雇主责任险与工伤保险各自独特功能定位及相互联系进行深入剖析，明确了工伤保险已赔付情形下雇主责任险的赔付范围，并界定了雇主责任险的赔付标准。本案的裁判结果，为促进工伤保险和雇主责任险的功能互补提供了有力的司法支持，使得两险种在保护劳动者权益、分散用人单位用工风险方面的协同效应得以充分发挥，亦对同类型的案件具有一定的指导和借鉴意义。