反保险欺诈在行动之江苏篇——推进反欺诈工作见行见效

江苏金融监管局以组织体系建设为抓手，以内外联动为依托，坚持监管引领和科技赋能，与公安、司法部门通力合作，惩防结合，标本兼治，严厉打击保险诈骗犯罪行为，防范化解保险欺诈风险能力显著提升。自2024年5月保险诈骗犯罪专项打击工作开展以来，保险业配合公安经侦部门破获保险诈骗犯罪案件10余起，抓获犯罪嫌疑人数十人，涉案金额达3000余万元。

以组织体系建设为抓手，高标准打造反欺诈“一张网”

江苏金融监管局联合江苏省公安厅率先成立全国首家省级反欺诈中心，中心办公室设在江苏省保险行业协会，下设财产险、人身险、案件调查和数据模型等4个工作组。指导各地按照警保共建模式，成立覆盖市县两级共17个反欺诈工作站，推进全省反欺诈行业组织的标准化建设，形成“内外协作、覆盖全省”的反欺诈工作网络。组建由省保险行业协会牵头的行业反欺诈调查专家队伍，开展重大疑难案件联合调查等工作。指导保险公司加快专业人才队伍建设，辖内共有反欺诈专业人员1600余名，反欺诈人才队伍逐步充实。部分金融监管分局联合公安部门成立实体化运作的“警保分中心”，配备专用办公室，公安部门选派干警常驻办公，将警保分中心打造成线索情报导侦、互通预警信息、普法教育宣传的“三位一体”欺诈风险防控阵地。

以内外联动为依托，健全协作协同“两机制”

一是推进行业协作机制落地见效。指导省保险行业协会制定《江苏保险业反保险欺诈中心可疑线索报送办法》《反保险欺诈中心信息协查管理办法》《高风险黑灰名单信息报送管理办法》等制度，规范行业欺诈风险管理流程。推动辖内保险公司开发完善反欺诈信息系统30余个，快速识别、提示欺诈风险。江苏金融监管局系统邀请反欺诈专家、公安干警、医疗专家等为行业授课，定期举办车险业务技能劳动竞赛，提升从业人员反欺诈能力。二是推进行刑衔接机制高效运行。联合省公安厅签署《预防和打击银行保险领域违法犯罪合作备忘录》，建立常态化执法合作机制，推动打击保险诈骗犯罪数据化实战试点工作，联合督办南京美团骑手意外险团伙诈骗案等重大案件，强力推进破案攻坚。与省司法厅共同规范涉保司法鉴定，试点司法鉴定公证摇号程序，提升理赔透明度和服务水平。深入推进2024年全省保险诈骗犯罪专项打击工作，指导各地构建“EAST系统+警务智能化风险研判模型”融合筛查模式，通过监管数据、行业数据和警务数据交叉核验、迭代深入，配合公安经侦部门开展全链条打击，严厉查处了一批涉及面广、影响恶劣、性质严重的保险诈骗犯罪案件。

以打好组合拳为保障，强化责任担当“三举措”

一是监管引领强基础。2023年以来，江苏金融监管局多次研究部署反欺诈工作，先后下发监管风险提示书和加强内控建设指导意见，要求保险公司加强内控管理，在理赔申请书、服务条款中印制有关保险欺诈的刑事、行政和民事责任提示内容，对潜在欺诈行为进行心理震慑，严防虚假赔案发生。二是科技赋能提质效。每年印发通知，指导各地开展大数据反欺诈工作，加强保险数据质量专项治理。推动各金融监管分局建立反欺诈EAST模型，南通金融监管分局、盐城金融监管分局协调公安部门发起集群战役，成功破获3起、涉案金额共达1亿余元的车险、雇主责任险特大职业团伙诈骗案件。三是宣传教育聚氛围。持续推进“清盈江苏 廉润金融”清廉金融文化建设，指导各地选取典型案例，制作《远离骗保恶行 打击保险欺诈》等短视频，通过“线上+线下”同步推进、“动漫展示+警官讲解”等形式，营造全社会共同关注、共同参与反欺诈的舆论氛围。

（作者：江苏金融监管局党委委员、二级巡视员  周盛武）