“一日内住院不满二十四小时”，保险公司拒绝理赔？法院：应予赔偿

近年来，保险公司拒赔案件不断增多，引发了一系列法律纠纷和舆论争议。

近日，沛县人民法院审结了一起保险公司以“一日内住院不满二十四小时”为由拒绝赔付的人身保险合同纠纷案，法院最终判决保险公司偿付保险人107000元。

01投保人因“一日住院不满24小时”遭拒赔

2021年1月，刘女士通过某保险公司网销APP购买了一份补偿医疗保险，该保险基本保险金额为200000元，合同期满日为2027年1月。保险合同中对住院医疗保险金进行了约定：被保险人经保险公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗的，保险公司对于被保险人住院期间在医院内发生的需个人支付的必要且合理的医疗费用，按主险合同约定的医疗保险金的计算方法给付重大疾病住院医疗保险金。其中，该合同对“住院”进行了定义：保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，住院期间以被保险人正式办理入院、出院手续为准计算。不包括被保险人住院期间一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一日内住院不满二十四小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外。

2022年6月28日至2022年10月14日期间，刘女士五次因胃癌入住某肿瘤医院日间病房病区，均为当日住院并于当日办理出院，每次住院时间均不满24小时。五次住院共花费床位费、治疗费、西药费、化验费等合计169000元，医保报销11000元。

事后，刘女士向保险公司申请理赔，保险公司一次性给付50000元保险金后，就住院医疗保险金部分出具拒赔通知书，告知刘女士由于其不满足住院医疗保险金赔偿条件，一日内住院不满二十四小时，故不予理赔。

因双方协商无果，刘女士诉至沛县人民法院，要求保险公司向其支付住院医疗费共计15万元。

02保险公司未尽明确说明和提示义务，投保人不存在“挂床住院”行为

保险公司辩称，根据双方保险合同约定，住院医疗保险金理赔前提是住院治疗，应当依据关于“住院”释义的条款。但刘女士提交的理赔申请资料中住院记录均显示为当日上午入院，下午出院，明显属于“挂床”行为，既不符合住院的通常理解，也不符合保险合同条款中关于“住院”时长的约定，因此，保险公司不应当承担一般住院医疗保险金给付的责任。

法院审理认为，原、被告之间签订的保险合同，系当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。原、被告保险合同中关于“住院”释义的条款系免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》中规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出情况说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据被告提供的证据可以看出，本案所涉保险合同系原告通过网络平台购买，保险条款、保单等合同资料均是以网页这一数据电文的形式呈现。被告仅对责任免除条款进行了提示和告知，但未有进一步证据证明其已充分告知投保人一日内住院不满二十四小时不予赔付这一情况，故保险人应承担举证不能的不利后果，视为其未尽明确说明和提示义务。

而根据原告提供的出入院记录，就诊医院确对其进行了治疗，不存在“空挂床”情况。其入住科别为日间病房病区，该方式是医院的一种新型病房模式，原告本人并不能控制其入住的病房类型，且日间病房模式并未给被告增加费用，相反减少了部分费用，故被告应赔偿原告保险金。沛县法院遂判决被告保险公司支付原告保险金107000余元。法官说法随着国家深化医疗卫生体制改革，“日间病房”作为一种“白天住院治疗，晚上回家休息”的新型医疗服务模式已在全国多个省市推开。该种住院模式不仅缩短患者住院时间，降低住院费用，也提升了医院的诊疗效率，对于解决群众就医难、就医贵等问题具有重要意义。案涉保险合同“一日内住院不满二十四小时不予赔付”的约束，限制了被保险人对更优医疗服务模式的选择，因此法律应予以纠正。

法官提醒：根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。

作为保险公司，应严格按照《保险法》规定的方式对此类条款进行提示，认真履行对条款的说明义务特别是对免责条款性质条款的提示和明确说明义务。同时，格式条款效力还应考虑到合理必要性，紧跟国家医疗卫生体制改革，以免限制被保险人对更优医疗服务模式的选择。作为投保人，也应正确认识人身保险新型产品，了解保险责任、责任免除等重要条款，履行如实告知义务，提高风险识别能力，用法律武器维护自身合法权益。