江苏省保险学会主办

多措并举 积极参与 长期护理保险服务县域全覆盖

2019年,太平养老南通中心支公司在第二轮长期护理保险招标中与平安养老南通中支均成为经办机构,继续在主城区服务。根据长期护理保险政策发展要求,在南通银保监分局、南通市医保局和医保中心等相关部门的支持指导下,开启南通市长期护理保险全覆盖进程。2019年6月,通州区开始受理失能(智)评定,同年12月,如东、启东、海安、海门也相继开始受理工作,短短半年时间各地区实现了项目全面落地运作。至2021年3月末,长期护理保险政策覆盖人数已达461.6万人,有10118人享受待遇。与此同时,随着全覆盖政策的全面实施,催生了各县(市区)护理院、养老院、失智病区等养老产业的发展,新增居家上门服务企业98家,吸纳就业1598人次,服务参保人数6120人,服务309211人次

一、知难而上落实责任,协力推进政策落地
(一)明确组织领导
针对县区政策落地时间较短、老龄人口及占比“双高”、农村区域政策宣传信息接收滞后、协调沟通环节多、保费收入归属争议大等诸多问题,太平养老南通中支与平安养老南通中支明确地域服务分工,设立政府事业部,支公司总经理负总责,重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要工作亲自督办。公司班子成员分别承担组织筹备、制度建设、队伍建设,认真种好自己的“责任田”。
(二)建立健全工作制度
坚持一级抓一级,层层传导主体责任压力。结合各县区实际情况,制定了《分中心主任考核办法》及《分中心筹备建设任务分解表》,分两大部分、10个项目进行考核。同时,派驻工作人员到各区政府相关部门实地学习政策,加深交流沟通,根据各地实际情况制定针对性地实施方案,逐一解决问题,确保长期护理保险全市覆盖目标的全面实现。
经过一年多的磨合及各方协调联动,各项经办工作目前均已有序运行,评定效率倍增,各地的业务高峰期每个分中心评定量由月均100份提升至600份,各地享受待遇的人数达2000余人。
二、健全经办服务架构,不断提升服务能力
2019年,为启动各县区长期护理保险项目,太平养老南通中支组织长期护理保险第一服务中心按照“管理集中、服务延伸”的要求进行全面的分中心建设。
(一)筹备分中心
从南通市区抽调主管人员和市区第一服务中心相关负责人,担任各地区分中心前期开拓负责人,负责各地区分中心选址、装修、人员招聘、办公设备采购等筹备工作。
(二)健全分中心管理制度
2020年初,通州、海门、启东等5个分中心相继建立后,修订了人事、财务等19项管理制度,组织中层管理人员轮岗至县区管帮带,有效提升了各地分中心的管理效能。
(三)加强业务培训
每一位新进人员必须通过市区统一培训,考试合格后方可正式上岗。将特殊岗位人员安排到医保局及医保中心相关部门进行深入学习,确保“平台统一、数据集中、辐射全市”的分中心服务模式全面推广实施。2020年,中支共组织各类培训考核20次。
三、建立日常监管机制,强化运营风险管控
(一)规范经办服务流程
护理保险第一服务中心秉持高质量服务的运营理念,加强流程管理规范,提升服务效率,2020年通过ISO9001:2015(国际标准化组织)认证
(二)建立上下联动应急机制
新冠疫情发生以来,服务机构入户推送人数逐渐增加,柜面的受理量陡增。由于农村参保人员地理位置分散,留守老人居多,出现了语言沟通不顺畅、住址无法精准定位,影响了评定的进度,南通中支抽调市区人员派往各分中心进行支援,及时解决疑难问题。
(三)加大稽核力度
一方面,加强与社区、街道及民政部门的沟通联系,及时更新可享受长期护理保险参保人员的数据,督促上门服务机构及时反馈服务对象死亡情况;另一方面,建立稽核双访制,加强对县域服务的监督。截至2021年3月,各地分中心累计电话回访8775余人次,入户稽查2925余人次,追回长期护理保险补助金4000元。
四、注重服务机构管理,注重服务质量提升
(一)把好遴选关
2020年,各中心抢时间、赶节点,运用ISO标准化流程,完成第三方机构遴选、培训、考核,6月底前实现首批50家上门服务企业、1186人护理人员上线开展长期护理保险服务。
(二)加强第三方服务人员培训
公司根据第三服务机构的年龄结构、专业人员占比及服务考核标准等,严格控制服务公司的服务品质,建立季度轮训机制,考核通过的护理员经过备案才可上岗。截至2021年3月,累计培训700余人次,确保了服务保量。
(三)对第三方机构管理监督相结合
建立稽核和审复核制度,每月定期召开稽核专题会议,对定点单位及个人的稽核情况、违规处理意见进行集体讨论,形成部门意见后按规定进行上报,并根据职责权限审核把关。一年多来,约谈县域服务机构35例,处罚违规行为23例,收取违约金14.31万元。
五、因地制宜求实效,传承创新谋发展
(一)开展课题研究
2021年,南通中支联合通州医保针对服务套餐开展创新课题研究,对510户参保人进行问卷调查与评测。下一步,公司将总结通州开展护理保险两年以来的实践经验,从普通上门服务、专业上门护理两方面出发,将服务项目重新划分,使参保人享受到更全面、更适合自己的服务项目。
(二)照护管理一体化试点
如东在定点服务公司遴选的基础上,创新经办方式,打造集“居家服务、辅具支持、护工培训、失能预防、基金监督”为一体的护理服务集中展示区,通过长期护理保险全品类服务项目的体验式经办,探索照护服务与管理一体化模式,服务效果的可感知性显著增强。
(三)跨部门联动让百姓享便利
海安地区协同残联一起开展失能、失智、残疾等级评定工作,让当地520余名失能人员在家中就能申请残疾证,享受残联的相关补助待遇。
南通中支将继续践行央企使命责任,依托总公司“太平养老长期护理保险经办管理系统”,精准分析长期护理保险基金运行情况,全面升级人才管理、服务管理、制度管理、信息管理等管理信息体系,切实保障经办服务工作的顺利开展。同时,利用全国网络平台数据,加强与综合为老服务平台和全民健康信息平台的对接,建设统一规范、互联互通、安全可控的健康养老信息共享机制,积极推动“医养结合”模式由崇川区向其他地区的推广复制,让南通市民真正感受到“老有所养、老有所依、病有所医”,谱写长期护理保险发展新篇章。
原文刊于《江苏保险》2021年第8期